营养不良是慢性肾病的常见并发症之一，若不及时治疗会加速肾功能的恶化，并增加其他相关并发症的发生率及病死率。因此，对慢性肾病患者实施营养干预，不仅可以改善临床结局，同时亦可提高患者的生存质量。

　　对于营养不良患者，营养支持途径包括全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。从生理角度上看，经口进食是最佳的营养支持途径。因为肠内营养可防止胃肠黏膜萎缩和肠道细菌移位，因此肠内营养应为首选。

　　在当前倡导多学科合作的疾病诊疗大环境下，临床营养发挥着极其重要的作用。其中，特医食品在临床营养治疗中的作用日益凸显。但由于基层及社区医院的多学科合作模式还有待开展，故对临床医生自身来说，学习并掌握临床营养治疗方面知识的需求愈加迫切。

　　经常被提到的特医食品，全称为特殊医学用途配方食品，是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。

　　那么，在基层医务人员的日常工作中，如何合理地将特医食品应用到慢性肾病患者的诊疗中呢?现根据《特殊医学用途配方食品临床应用指导(2015版)》的指导以及临床实际操作的要求，将特医食品在慢性肾病患者的应用流程整理如下。

　　一、营养筛查与评估

　　对营养不良的血液透析患者，给予营养支持的指征包括：体重指数(BMI)<20kg/㎡，近6个月体重下降超过10%，血白蛋白<40g/L，血前白蛋白<300mg/L。腹膜透析患者肠内营养的指征和营养途径选择同血液透析患者一致。

　　二、营养支持目标

　　由于慢性肾病患者营养不良的发生率很高，并且经常合并多种类型的代谢紊乱，因此对其进行营养干预非常必要。一旦慢性肾病患者持续3～5天的饮食摄入量不能达到推荐饮食摄入量的60%以上，即可考虑给予肠内营养制剂。

　　肠内营养的目标为：

　　①根据慢病肾病分期明确营养不良的危险因素，尽早预防和治疗营养不足;

　　②纠正慢性肾功能衰竭相关的代谢紊乱;

　　③预防电解质紊乱，如高钾、高磷等;

　　④通过限制蛋白质摄入延缓慢性肾功能衰竭的进展;

　　⑤保护肠黏膜的完整性和功能。

　　三、合理选择特医食品配方

　　对于未进入透析期的患者，不仅要限制蛋白质摄入量，且优质蛋白所占比例要在2/3以上，同时避免过多摄入电解质和液体;而当患者进入透析期后，则需要注意补充足够的能量和蛋白质。

　　关于营养配方的选择，对于营养不足的慢性肾脏病患者，若短期应用肠内营养制剂，可使用普通配方，旨在补充能量和蛋白质的摄入不足;对于肠内营养≥5天的患者，鉴于之前提到的慢性肾功能衰竭代谢特点，应该选择肾病专用配方，该配方通常具有能量密度较高、蛋白质和电解质含量较低的特点。

　　四、依从性和有效性的监测

　　临床应根据患者营养目标量来监测营养状况：

　　1、首次使用时，可于次日询问患者进食感受，选择最佳口味;

　　2、1～2周后通过膳食调查、胃肠道耐受度(有无呕吐、腹泻等)方面评估配方适用与否;

　　3、之后3个月，每月做1次营养评估，评估间隔不得超过3个月，期间可每周进行1次体重测量(如果有人体成分检测更佳)、生化检查等评价指标有无好转;

　　4、若治疗3个月营养状况无明显改善，则减量至停用或咨询营养师。

　　对于长期治疗无法改善任何营养状况，或者患者无法耐受肠内营养(如发生严重的恶心、呕吐、腹泻、腹胀等)，应考虑通过管饲进行肠内营养或部分肠外营养支持。当患者经口进食恢复或维持良好营养状况时，也可停用特医食品。

　　五、临床误区

　　对肾病患者而言，由于疾病本身会造成食欲减退、进食量不足，故有些医生会建议饮用鸡汤、鸭汤等以开胃，但肉汤里面往往电解质含量较高，患者可能并发水肿或电解质紊乱等，不利于患者的预后，应予以避免。

　　从营养素含量的角度而言，特医食品具有可定量调节性，对于进食量不足的患者，可给予低容量高密度的营养制剂来补充营养并减少水分摄入。

　　总而言之，在早期应用特医食品时，可根据医生意见和患者意愿考虑选择普通肠内营养制剂或肾病专用配方，以改善患者营养不良的状况。在此，笔者建议以后应进一步在基层医疗机构普及特医食品尤其是肾病专用型配方的使用，还可以将其纳入医保范畴，以给患者的治疗提供更多选择，文章作者：牛杨。

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