蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血最常见的病因 蛛网膜下腔出血的临床表现

2019/4/18 16:07:21来源:热心医生

  蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指各种原因引起的脑血管突然破裂,血液流至蛛网膜下腔的统称,可分为自发性(大约占脑血管意外的15%,多见于30~70岁)和外伤性蛛网膜下腔出血。


  问:蛛网膜下腔出血病人能下床活动吗

  答:你好!建议不要,有可能导致再次出血。


  蛛网膜下腔出血病因

  1.最常见原因

  为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,大约占蛛网膜下腔出血的70%。

  2.其他原因

  有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性原因。

  3.罕见病因

  包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、Ehlers-Danlos综合征、主动脉弓狭窄、多囊肾和Amphtamine动脉炎等,口服避孕药和滥用药物也可引起。

  临床表现

  1.出血的三联征

  头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。

  2.出血前(特别是动脉瘤破裂前)的先兆症状

  可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍(动眼神经麻痹)、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛。

  3.出血的典型表现

  突发的性质不确定的剧烈头痛(有生以来最严重的头痛),可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍(包括脑神经麻痹)和颈项强直。

  4.出血当时的症状

  可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗,可有眩晕、项背痛或下肢疼痛,半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状,以一过性意识障碍为多见,20%~30%合并脑积水,出血后1~2天可出现脑膜刺激征。

  5.神经功能损害

  以一侧动眼神经麻痹常见,多提示同侧颈内-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤;20%可有偏瘫。

  6.癫痫

  以大脑中动脉(MCA)瘤术后常见。

  7.脑血管痉挛征象

  以起病后第1周多见,可有短暂性局限性定位体征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细。

  8.心律失常

  约半数蛛网膜下腔出血患者有心电图改变。

  9.其他

  1%可出现颅内杂音;部分患者可有数日内低热。

  检查

  对有上述临床表现,疑似为蛛网膜下腔出血的患者可行头CT检查,CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿,数字减影血管造影(DSA)可明确病因,不能行DSA者可行磁共振血管成像(MRA)和非创伤性血管成像技术(CTA),经颅多普勒超声(TCD)也可作为诊断和监测的手段。

  1.CT

  显示脑沟和脑池内密度增高,脑(室)内血肿、脑积水、脑梗死和水肿,增强CT可显示动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

  2.MRI(磁共振成像)

  起病24~48小时内难以发现蛛网膜下腔出血,但有助于除外AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

  3.MRA(磁共振血管造影)

  可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。

  4.脑血管造影

  是诊断脑动脉瘤的金标准,有助于明确蛛网膜下腔出血的病因,常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉,必要时行脊髓动脉造影。

  5.腰椎穿刺

  适用于CT阴性、临床表现典型典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿,可见均匀的淡血性脑脊液。

  6.TCD(经颅多普勒)

  为便捷、无创的检查方法,可检测颈内动脉颅内段(ICA)近段、MCA、大脑前动脉(ACA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的血流速度;一般而言,血流速度高于120cm/s为中度血管痉挛,高于200cm/s为严重血管痉挛。

  鉴别诊断

  1.脑动脉瘤

  以40~60岁多见,出血前无症状、少数有动眼神经麻痹,血压正常或增高,复发出血常见且有规律,意识障碍多较严重,脑神经麻痹以第Ⅱ~Ⅵ多见,偏瘫少见,可有玻璃体积血,CT见蛛网膜下腔高密度,脑血管造影见动脉瘤和血管痉挛。

  2.动静脉畸形

  以35岁以下多见,出血前常有癫痫发作,血压正常,复发出血率约为2%/年,意识障碍较重,无脑神经麻痹,较常见偏瘫,可有同向性偏盲,增强CT见畸形血管团,脑血管造影见AVM。

  3.动脉硬化

  以50岁以上多见,出血前有高血压史,血压增高,可有复发出血,意识障碍较重,脑神经麻痹少见,偏瘫多见,可有眼底动脉硬化,CT见脑萎缩或脑梗死,脑血管造影见脑动脉粗细不均。

  4.烟雾病

  以青少年多见,出血前可有偏瘫,血压正常,可见复发出血,意识障碍有轻有重,脑神经麻痹少见,偏瘫常见,眼的改变少见,CT见脑室出血铸型或梗死灶,脑血管造影见脑底异常血管团。

  5.肿瘤卒中

  以30~60岁多见,出血前有颅高压和病灶症状,血压正常,复发出血少见,意识障碍较重,脑室神麻痹以颅底肿瘤常见,偏瘫常见,可有视乳头水肿,(增强)CT见肿瘤影,脑血管造影有时可见肿瘤染色。


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