血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)好发于男性青壮年，是血管的炎性、节段性、反复发作的闭塞性疾病，该病大多侵袭四肢中、小动脉，下肢多见，吸烟者发病率明显升高。近年来不断有新的技术和方法应用到TAO的治疗当中，现就TAO的治疗进展做一综述，希望这些治疗方法能够为医生提供更具个性化的治疗选择。

　　1 戒烟

　　TAO病因目前虽不确切，但临床观察发现，吸烟可能是其最重要的发病因素，其他如寒冷、遗传因素等也是可能的原因。大多数TAO患者有长期大量吸烟史，而及早戒烟后病情可有好转，如再次吸烟，则肢体缺损症状加重。吸烟与TAO患者肢体命运的关系非常密切，戒烟是TAO治疗的基础，并且花费低，收益大。

　　2 药物治疗

　　常用的治疗TAO的药物包括：扩血管、抗血小板、抗凝、祛聚等药物。阿司匹林可以抑制血小板集聚，降低血液的粘滞度，减少动脉血栓形成。近年来出现的前列环素类药物如前列地尔和口服药贝前列腺素钠，拥有抗血小板和扩张血管双重作用，能改善四肢微循环，缓解动脉闭塞引起的缺血症状，对缺血性溃疡的治疗效果理想。其他常用的药物有丹参、川穹嗪、血塞通、脉络宁等，能改善微循环，但远期治疗效果欠佳。另外，TAO是一种无菌性炎症，有人认为免疫制剂能减轻TAO的炎性反应，但相关研究少之又少。

　　3 外科手术

　　3.1 血管旁路术

　　血管旁路术即血管搭桥，是在病变血管两端用自体血管或人造血管进行搭桥，血液通过桥血管重新灌注到远端肢体，进而改善远端组织的血液循环，是目前最有效的外科治疗方法之一。血管旁路术在动脉硬化性血管病中应用广泛，但TAO的病理特点是病变大多累及四肢中、小动脉，又呈多节段病变，缺乏满意的远端流出道，因此能通过血管旁路术改善症状者不足5%～10%。Dileger S等报道了27例行动脉旁路术的TAO患者，术后1年、2年、3年的通畅率分别为59.2%、48%、33.3%，通常率随时间逐渐降低。Bozkurtt AK等对19例TAO患者血管旁路术后平均随访5.4年，通畅率为57.9%。虽然目前血管吻合技术有所提高，但远期通畅率较低。Poliantsev AA等发现血管旁路术后疗效好坏与手术时是否处于疾病活动期有关，桥血管的血管壁仍然可发生TAO类似的病理改变，合理选择手术时机，在疾病稳定期手术的患者能获得更高的通畅率。

　　3.2 动静脉转流术

　　动静脉转流术(arteriovenous revorsal，AVR)又称静脉动脉化术，原理是将病变动脉的近心端血液引入远端原位静脉，以此来增加肢体血液循环，适用于下肢动脉多节段闭塞而远端无理想流出道的患者。上世纪80年代初，该术式在国内开展实施，常见的手术方式有大隐静脉动脉化术和股浅动静脉转流术，大隐静脉无病变者，既可以行大隐静脉动脉化术也可以行股浅动静脉转流术，而存在大隐静脉曲张等病变者，则只能选择股浅动静脉转流术。李玉斌等报道，利用大隐静脉原位转流术治疗26例下肢缺血患者，取得了良好的效果。对于严重缺血的下肢多节段病变者，尤其是其他治疗方法无效，此术式是一个合理的选择。于永山等行分期动静脉转流术176例，效果满意，分期手术的概念是先行手术建立动静脉瘘，经过2～6个月的缓和期，再结扎瘘口近侧的静脉，将动静脉瘘改为动静脉转流。但由于动静脉转流术为非生理性供血，因此该术式的远期并发症较多，临床上应用时需严格掌握适应证。

　　3.3 腰交感神经节切除术

　　腰交感神经节切除术(lumbar sympathectomy，LS)能够解除TAO患者的动脉痉挛，促进侧支循环建立，对于肢端缺血有较好的近期改善效果，而对位置较高的股动脉阻塞者效果较差。Bozkurt AK等报道了198例TAO患者，其中有161例进行腰交感神经节切除术，效果满意。刘冰等报道了202例TAO患者的治疗研究，取得了满意效果，对病变局限于膝下胫腓干动脉远端的病例行单纯腰交感神经节切除或经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗;对病变累及胫腓干动脉及以上段动脉的病例选择腰交感神经节切除联合序贯法内膜剥脱术或单纯序贯法内膜剥脱术治疗。也有学者认为，LS创伤较大，对肢体血供的改善有限，远期效果不理想。近年腹腔镜技术发展迅速，腔镜操作下腰交感神经节切除术的应用逐渐增多，一定程度上减小了手术创伤，也利于该术式的推广。

　　3.4 其他手术方式

　　其他出现过的手术方式主要有大网膜移植术、动脉内膜剥脱术、取栓术以及胫骨横向搬移法。大网膜当中含有丰富的血管，借助大网膜移植，利用其中的血管改善缺血部位的血液供应。Agarwal VK等对LS失败的患者，共273例，行大网膜移植术并进行长期随访，结果显示良好。但由于此术式创伤较大，并且存在感染、腹壁疝等并发症，另外患者对开腹的手术方式较排斥，此术式已基本被淘汰。动脉内膜剥脱术目的是去除病变的血管内膜，对股、腘动脉闭塞患者的治疗效果较好，并且远端流出道条件越好的患者疗效越佳;对于病变广泛的患者，则不宜采用内膜剥脱术。胫骨横向搬移法是利用张力-应力原理再生血管，重建末梢循环，达到治疗TAO的目的，有关此方法治疗TAO的基础研究以及临床应用道仍较少，有待进一步研究推广。

　　4 介入治疗

　　介入治疗包括导管溶栓和腔内血管成形术，与手术相比，具有创伤小、恢复快的优点，并且具有可重复性等优势，但与手术治疗TAO一样，仍受远端流出道的限制。徐欣等研究表明，PTA能改善患肢血供，加速溃疡愈合，降低截肢平面，有较好的近期效果。王铭义等应用介入方法治疗TAO患者56例，术后近期总有效率88.0%，大部分患者患肢疼痛缓解，溃疡愈合。由于TAO通常累及中、小动脉，缺乏满意的远端流出道，介入治疗难度较大。对于病变位置较低者，通过术前CTA检查，了解足部流出道血管情况，尽量开通至足背动脉、胫后动脉或者开通足动脉弓，方能取得满意的治疗效果。对于临床分期偏早的患者，手术后效果满意程度更高;对于较晚期的患者也可尝试应用，在介入治疗失败的情况下再考虑其他手术治疗。

　　5 干细胞移植

　　干细胞是一类具有分化潜能的细胞，研究表明内皮祖细胞(endothelial progenitor cell, EPC)不仅参与胚胎时期血管发育，还参与了成年个体的血管新生。因此，运用骨髓、脐带血及外周血来源的EPC 移植技术进行缺血性疾病的治疗，即治疗性血管新生，已成为TAO治疗研究的新热点。其中最常用的是骨髓干细胞移植术，谷涌泉等应用本方法治疗TAO患者4例，主要是利用骨髓单个核细胞进行自体移植，结果证实干细胞移植是一种临床可行的、简便有效的治疗下肢缺血的一种方法。Durdu S等报道28例应用自体骨髓单核细胞移植治疗TAO的患者，移植后6个月患者静息痛程度、跛行时间、肢体溃疡及生活质量均有明显改善，通过血管造影比较，其中22例有大量侧支循环建立。干细胞移植对于早期TAO的患者疗效较好，对于晚期患者，甚至已经出现溃疡、坏疽的患者疗效较差。

　　6 小结

　　TAO是血管外科难治性疾病之一，其治疗虽然方法多种多样，但目前为止仍未找到一种理想的治疗方法，而关键是无法阐明TAO的发病机制。终身戒烟是TAO的基础治疗，花费最低并且收益最大。腔内治疗可改善患肢血供，促进缺血性溃疡的愈合，降低截肢率，并且可重复尝试，中短期效果良好，长期疗效仍需随访。药物治疗能减轻动脉闭塞引起的缺血性溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状，但不能阻止TAO的进展。而选择个体化的手术治疗，往往能取得不错的效果，但其中开腹术式创伤较大，收益有限。希望能够为医生及患者提供更多的思路，单纯依靠某一方法不能解决所有患者的问题，应全面考虑，综合治疗。

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