胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。

　　问：恶露没了又来而且越来越多怎么回事

　　答：你好，请问产后多少天了?观察几天，不好转的话需要复查一下。

　　病因及诊断要点

　　(一)宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血

　　1.临床表现1)胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出;2)有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。

　　2.影响子宫收缩的因素

　　1)双胎、羊水过多、巨大儿;

　　2)产程延长、滞产致孕妇衰竭;

　　3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂;

　　4)全身急慢性疾病;

　　5)严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中;

　　6)子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤;

　　7)膀胱过度充盈;

　　(二)胎盘因素

　　胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者(宫缩乏力、膀胱过度充盈);2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出;3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带;4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇;5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血;6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血;

　　(三)软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。

　　1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血;2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤;3.保护会阴不当或助产手术操作不当;4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血;5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克;

　　(四)凝血功能障碍

　　产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。

　　(五)剖宫产的出血问题

　　1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大;2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘;3.胎儿娩出后立即剥离胎盘;4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩;5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血;6.子宫切口损伤;切口位置过低或过高，切口弧度欠大;

　　胎头深嵌入盆腔或高浮;

　　手法不正确，暴力娩出胎头;

　　胎位不正;

　　胎儿巨大;

　　引起切口向两侧撕裂(左侧多见)。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。

　　产后出血量测量方法

　　(一)常用的产后出血量测量方法：

　　1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。

　　2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml;10×10cm2计血量5ml;15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。

　　3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。

　　4.称重法：

　　出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.055.容积法+称重法出血量(ml)=容积法测量出血量 + [(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 ]

　　(二)测量出血量的注意事项：

　　产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期;2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理;3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量;4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大;5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。

　　四、预防措施

　　严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊;2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血;3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服;4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血;5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带;6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理;7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤;8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除;9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩;10.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量;11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细;头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。

　　处理

　　(一)子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩

　　1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服;2.不能自解小便者，消毒导尿;3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法; B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法;4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合;5.B-lynch缝合;

　　6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞;

　　7.宫腔填塞纱条;或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用;8.出血仍不止，应行子宫次全切除(前置胎盘注意);B-lynch缝合

　　(二)胎盘因素：原则是助娩胎盘

　　1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。

　　2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。

　　3.行手取胎盘术(人工剥离胎盘术)。

　　4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。

　　5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。

　　(三)软产道裂伤 缝合止血。

　　(四)凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。

　　产科出血性休克的监测

　　(一)一般临床表现

　　1.休克早期;烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷;2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿;(二)监测指标：

　　1.休克指数(shock index)估计出血量：

　　公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压

　　正常值为0 .5

　　表：休克指数与失血量关系

　　________________________________________

　　休克指数估计失血量失血占总比例

　　________________________________________

　　1.0 1000 20~30

　　1.5 1500 30~40

　　2.0 2000 40~50

　　_________________________________________

　　【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差<20mmHg一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。

　　3.平均动脉压测定：MAP=舒张压-1/3(脉压差)。

　　正常MAP=90±5mmHg;<65mmHg为异常。

　　4.脉搏或心率：>100次/分;

　　5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h;

　　6.中心静脉压

　　七、产科失血性休克的急救、治疗

　　(一)综合措施

　　1.立即止血;

　　2. 关心、安慰、精神支持;

　　3.体位：自体输血位(平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o);4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力;5.建立2~3条静脉通道，安置尿管。

　　(二)补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖;2.快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)：

　　A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液(与细胞外液接近);B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环;C.输血：补充失血量的1/3~2/3。

　　输全血量：液体量=1:3

　　全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力;血浆(FFP)：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子;浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度(HCT≤25~30%);血小板：多用于凝血障碍;3.输血速度：

　　收缩压mmHg 1h内输入血量ml

　　<90 500

　　<80 1000

　　<60 1500

　　注意：每输全血3000ml,补充1克钙

　　(三)纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理;

　　(四)应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少(<25ml/h)，速尿(40mg,静滴)，甘露醇(250 ml，半小时内，静滴);

　　(五)应用心、血管活性药;严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg(P>120次/分);短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量;多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管用法：5~20mg% 静滴间羟胺

　　麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药。

　　(六)纳络酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好

　　(七)抗感染

　　(八)出血性休克纠正的指标

　　1.收缩压>90mmHg;

　　2.中心静脉压回升到正常;

　　3.脉压差>30mmHg;

　　4.脉搏<100bpm;

　　5.尿量>30ml/h;

　　6.血气分析正常;

　　7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。

　　转诊

　　(一)转诊指征

　　对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩;2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转;3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转;4.如出现凝血障碍应立即上转;5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转;

　　(二)转诊过程的处理

　　1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征;2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗;3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂;4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机;5.医生护士全程陪同。

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